Позвоните нам:

(495) 739-73-72, (495) 981-67-34 Красногорск, ул. Павшинская, д. 2
Время работы с 9:00 до 20:00 (схема проезда)

Лечение гепатита С

Возможности лечения хронического гепатита С в 2014 году в России

С мая 2014 года стало возможным использовать новый противовирусный препарат прямого действия симепревир (Совриад) для лечения хронического гепатита С.

Показания к использованию:

  • 1й генотип вируса гепатита С
  • неэффективность предшествующей терапии (пролонгированный интерферон+рибавирин)
  • неблагоприятный прогноз лечения по интерлейкину 28в
  • нелеченные больные хроническим гепатитом С 1й генотип

Переносимость его на порядок лучше по сравнению с ингибиторами протеаз первой волны (телепревир, боцепревир).

К сожалению, совриад должен использоваться только совместно с интерферонами, что затрудняет его применение у наиболее нуждающихся пациентов (компенсированный или декомпенсированный цирроз печени, тромбоцитопения, асцит ит.д.). Однако для этой категории больных уже существует безинтерфероновая схема: симепревир+софосбувир+рибавирин. Софосбувир, в частности, можно уже сейчас купить в европейских странах. Препарат симепревир (Совриад) нельзя применять в качестве монотерапии.

Инструкция по применению препарата Совриад

Как чаще всего больной узнает о том, что у него гепатит С?

Наиболее часто гепатит С диагностируется случайно, когда во время обследования по поводу какого либо заболевания или в профилактических целях в сыворотке крови обнаруживаются антитела к гепатиту С (anti-HCV, anti-HCV total, anti hcv суммарные и т.д.).

Вероятность того, что Вы при этом больны высокая, но в 15-20% случаев может быть «здоровое» носительство антител к вирусу гепатита С.

Дело в том, что антитела это не вирус, а ваши белки-иммуноглобулины, которые вырабатываются организмом для нейтрализации вируса. Вне зависимости от того, разовьется заболевание или нет, антитела к вирусу гепатита С вырабатываются у любого человека, который контактировал когда-либо с вирусом гепатита С.

Метод исследования сыворотки крови на антитела к гепатиту С (иммуноферментный метод) простой, недорогой и может применяться в любой поликлинике. Вот почему он приобрел такое широкое распространение. Кроме того, если у человека не обнаруживаются anti-HCV, то однозначно делается вывод, что человек здоров. Таким образом определение anti-HCV в сыворотке крови является скрининговым тестом.

Следовательно при обнаружении в сыворотке крови anti-HCV требуется дополнительное обследование (исследование концентрации вируса гепатита С, его генотипа, фибротест, УЗИ органов брюшной полости, гастроскопия и т.д.).

Чем отличается острый гепатит С от хронического ?

Инкубационный период (время от момента попадания вируса гепатита С в организм до появления первых симптомов) при инфицировании вирусом гепатита С колеблется от 3 до 5 недель. Острый гепатит С проявляется 5-10 кратным повышением трансаминаз, легкой желтухой, незначительным повышением температуры тела, недомоганием. Эти симптомы сохраняются непродолжительный период времени (до недели), поэтому в большинстве случаев остаются незамеченными ни самим пациентом, ни врачом.

Хроническим гепатитом С называется ситуация, когда клинические, биохимические, вирусологические признаки заболевания сохраняются у пациента более 6 месяцев.

Вероятность хронизации острого гепатита С в хронический высокая (более 90%)!! Чем более ярко протекает острый период, тем меньше вероятность хронизации (острый гепатит В в большинстве случаев протекает с выраженной клинической и лабораторной симптоматикой и хронизируется всего лишь в 15% случаев).

Опытный гепатолог по целому ряду симптомов в большинстве случаев может различить острый гепатит С от хронического, но нужно помнить, что абсолютных различительных признаков острого и хронического гепатитов С (кроме временного фактора) не существует!

Для чего на практике необходимо различать эти два состояния? Если у врача есть твердые убеждения, что перед ним больной с острым гепатитом С, то он может назначить очень короткий курс интерферонотерапии (3 месяца). При этом вероятность того, что у пациента не разовьется хронический гепатит С будет составлять более 70%.

К чему может привести хронический гепатит С?

В среднем через 15-20 лет от момента заражения вирусом гепатита С развивается цирроз печени или первичный рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома). Если больной все эти годы употребляет алкоголь, то сроки развития необратимых изменений в печени сокращаются в 2-3 раза!

При этом необходимо помнить, что дата обнаружения гепатита не является датой инфицирования. В среднем срок (по данным исследований) который проходит от момента инфицирования до обнаружения заболевания составляет 5 лет!

Для чего определяется генотип вируса гепатита С?

Для простоты понимания проблемы можно сказать, что существует не один вирус гепатита С, а несколько. Эти разновидности вируса называются генотипами. Они обозначаются цифрами от 1 до 6, кроме того существуют подтипы. В России наиболее распространены 1в, 1а, 3а, 3б, 2 генотипы. Считается, что первый генотип вируса хуже поддается лечению стандартной двойной терапией по сравнению с другими генотипами вируса гепатита С. При 1 генотипе вируса гепатита С курс двойной противовирусной терапии (Интерферон + Рибавирин) должен продолжаться до 1 года (48 недель), причем интерферон должен быть пегилированным. Иногда, при раннем вирусологическом ртвете курс лечения сокращается до 24 недель. Если пациент инфицирован 2 или 3 генотипом вируса можно воспользоваться менее дорогостоящей терапией и применить короткоживущие интерфероны. Безинтерфероновые схемы лечения можно применять при любом из генотипов и подтипов вируса, но в зависимости от генотипов меняются группы препаратов и длительность терапии. У пациента всегда есть возможность выбора из предложенных нескольких вариантов терапии.

Что такое ПЦР

ПЦР – это один из основных методов диагностики в медицине, в том числе диагностики вирусных гепатитов. В основе полимеразной цепной реакции (ПЦР) лежит синтез нуклеиновых кислот. Весь генетический материал в природе записан в последовательности нуклеиновых кислот, которые в зависимости от индивидуальной последовательности, формируют молекулу ДНК или РНК. При помощи метода ПЦР можно идентифицировать предполагаемый генетический материал и определить его количество. Попросту говоря, если в сыворотке крови есть хоть малейшая частица РНК или ДНК вируса, то этот метод ее воспроизведет с точностью до 99,8%.

ПЦР может быть качественной, то есть, только подтверждает или опровергает наличие вируса, и количественное – определяет концентрацию вируса. Для любого доктора всегда важно знать результаты реакции ПЦР, поскольку она дает однозначный ответ на вопрос – есть ли вирус в крови. Так, не всегда наличие антител означает наличие заболевания, поскольку антитела могут быть лишь следствием перенесенного заболевания, при этом, человек может быть абсолютно здоров.

В зависимости от лаборатории, используемых реактивов и оборудования, метод полимеразной цепной реакции с количественным определением, может иметь разную чувствительность, нормы значений «от и до», ниже и выше которых, используемый метод не способен определить концентрацию вируса. Например, указана чувствительность метода (референтные значения) - менее 15 МЕ/мл – более 10^8 МЕ/мл, это значит, что если количество вируса будет 14 международных единиц и меньше в 1 миллилитре крови, то результат будет отрицательным; если же количество вируса превысит 100 миллионов, то данный метод не сможет отобразить концентрацию, в результате будет указано, что значение превышает референтную норму.

Важно знать количество вируса, поскольку это также может повлиять на выбор схемы терапии, ее длительность и необходимость ее начала в ближайшие сроки.

Что такое фибротест?

Чтобы понять, как давно длится вирусное воспаление, какой уровень изменений оно вызвало в печени – необходимо определить степень фиброза. Любой воспалительный процесс ведет к разрушениям клеток и их взаимосвязей, нарушает структуру органа. При хроническом гепатите С воспаление в печени практически беспрерывное, меняется только его выраженность.

При помощи «простого» анализа крови – ФиброТеста - мы можем определить и уровень фиброза и активность воспалительного процесса. В кавычках указывается, что это простой метод – прост он тем, что для пациента он выглядит как обычный анализ крови, хотя определяются специфические показатели, которые вырабатывает пораженная печень. Нет необходимости, как это делалось ранее, ложиться в стационар, делать общий наркоз, делать биопсию печени (огромной иглой печень прокалывают в нескольких местах), проводить морфологическое исследование биоптатов. Кроме того, пункционная биопсия печени, в отличие от ФиброТеста, противопоказана ряду пациентов (например пациентам с циррозом печени и низкой белковосинтетической функцией печени), несет риск для жизни, к тому же, субъективное мнение морфологов не всегда совпадает. Эластометрия, которая также используется для определение уровня фиброза, не объективна у пациентов с избыточной массой тела.

ФиброТест - содержит 2 графические шкалы FibroTest – отображает уровень фиброза от F0 до F4, и ActiTest от А0 до А3.

У некоторых групп пациентов актуально выполнение другого схожего теста – ФиброМакс: он сожержит 5 графических шкал и дополнительно определяет нарушения метаболизма веществ, уровень стеатогепатита, уровень алкогольного гепатита. Этот тест актуален для пациентов с избыточной массой тела, наличием сахарного диабета или предрасположенностью к нарушению метаболических процессов, с алкогольными эксцессами и наличием других сопутствующих патологий.

Что такое интерлейкин 28 В?

Каждый пациент перед началом терапии хочет знать, какой шанс выздороветь именно у него. Назначая ту или иную схему противовирусной терапии, доктор полагается на индивидуальные показатели пациента (пол, вес, наличие сахарного диабета), данные обследования (количество, генотип вируса, уровень фиброза), данные статистики и проведенных клинических исследований, при помощи которых можно приблизительно составить прогноз на выздоровление.

Наличие быстрого вирусологического ответа - исчезновения вируса в первый месяц лечения – это один из самых главных прогностически значимых факторов положительной динамики лечебного процесса при применении схем двойной терапии (Интерферон+ Рибавирин). Но, к сожалею, для его получения, необходимо начать терапию.

Хотелось бы еще до начала терапии знать: правильно ли выбрана схема терапии, стоит ли ожидать полного выздоровления при применении двойной терапии или цель лечения будет заключаться в уменьшении фиброза, исчезновении вируса и воспаления в печени на весь период лечения; или стоит подключить третий препарат или выбрать безинтерфероновую терапию.

Не так давно в нашем арсенале появился тест, способный еще до начала терапии, ответить на вопрос, какой шанс на выздоровление мы получим именно у этого пациента при применении интерфероновой схемы терапии. Этот тест называется – генетическое исследование полиморфизма интерлейкина 28В или просто, IL28В.

Суть метода состоит в исследовании участка генов пациента, ответственных за противовирусную защиту, противовоспалительную реакцию. В зависимости от выявленной частоты встречаемости аллелей, с которой рождается пациент, мы можем определить вероятность положительного ответа на противовирусную терапию с применением интерферона. Так при получении неудовлетворительного ответа по интерлейкину 28В, доктор будет склонять пациента повысить шансы выздоровления путем присоединения к двойной схеме прямых противовирусных препаратов или к назначению безинтерфероновой терапии.

Что такое стандартная противовирусная терапия

По каждому из заболеваний в медицине разработаны схемы терапии, протоколы лечения, где подобраны лекарственные средства, дозировки, определен срок применений того или иного препарата, порядок их введения и др. Эти схемы неоднократно «отработаны» в ходе клинических исследований, найден наиболее эффективный препарат или их сочетание, выбрана минимальная дозировка препарата с максимальной эффективностью и как можно меньшим количеством побочных эффектов, назначен срок приема препарата, который достоверно приведет к наилучшему результату.

Терапия, применяемая для лечения вирусных гепатитов, в частности гепатита С, также имеет свои стандартные схемы, которые применяются во всем мире. К сожалению, стандарты терапии в Америке, Европе и России, несмотря на постоянное и продуктивное сотрудничество докторов во всем мире, могут отличаться. В России эталоном терапии вирусного гепатита с остается комбинация двух препаратов: интерферона и рибавирина, из-за чего эта терапия получила название двойной или интерфероновой. Зарегистрированы также схемы тройной терапии, включающие дополнительно к комбинации интерферона и рибавирина третий препарат (боцепревир, телапревир или симепревир).

В зависимости от используемого интерферона, с коротким периодом действия или продолжительным, схемы противовирусной терапии бывают с применением короткоживущего интерферона (инъекции выполняются через день) и с использованием пролонгированных, пегилированных интерферонов (инъекция 1 раз в неделю).

В первую очередь выбор интерферона и длительность терапии обусловлены генотипом вируса гепатита С. При выявлении первого генотипа вируса, что в России встречается намного чаще, допустимо применение только пегилированнных интерферонов, схема терапии составляет 48 недель (при достижении быстрого вирусологического ответа, длительность терапии может быть сокращена до 24 недель). При 2,3 генотипах – возможно применение интерферонов с коротким периодом действия, курс терапии 24 недели. Также обязательно учитываются желание и финансовые возможности пациента, ведь доказано, что применение пегилированных интерферонов при 2,3 генотипе и применение тройной терапии при первом генотипе повышает шансы на выздоровление.

Что такое пролонгированные интерфероны

Из-за неудобной схемы применения короткоживущего интерферона (инъекции выполняются с частотой 3 р в неделю) и его низкой эффективности по сравнению с пролонгированными интерферонами, а также невозможностью применения при первом генотипе вируса гепатита С, с течением времени эта схема применяется все более реже.

Молекула интерферона была модифицирована, присоединена к белку полиэтиленгликоля, что позволило добиться медленного и постепенного высвобождения интерферона в течение одной недели. К тому же, пегилирование (слияние интерферона и полиэтиленгликоля) позволило добиться уменьшения количества и выраженности побочных эффектов, которые свойственны обычному интерферону.

Инъекции пегилированных интерферонов выполняются раз в неделю, препарат переносится пациентом лучше, вызывает меньшее количество побочных эффектов, процент положительных ответов выше по сравнению с короткоживущими интерферонами.

Что считать полным выздоровлением

Полное выздоровление – это цель всех гепатологов и инфекционистов, которые занимаются лечением вирусного гепатита С. К сожалению, не всегда применение даже самых современных препаратов приводит к полному выздоровлению.

Практически в 99% случаев применение противовирусных препаратов, уничтожает вирус уже в первый месяц лечения и не позволяет ему появиться весь курс терапии. Отсутствие вируса позволяет говорить о том, что в период лечения воспалительный процесс в печени нивелирован, происходит рост новых «здоровых», не инфицированных вирусом гепатоцитов – клеток печени. К тому же, сами по себе интерфероны улучшают структуру соединительной ткани, то есть, уменьшают выраженность фиброзных изменений.

Отсутствие вируса в течение полугода после полного окончания противовирусной терапии – называется устойчивым вирусологическим ответом – выздоровлением. Вероятность того, что вирус появиться позже, чем через 6 месяцев ничтожно мала.

Стоит сказать, что мы контролируем наличие вируса в крови методом ПЦР (РНК HCV). Антитела к вирусу гепатита С – это клетки нашего собственного иммунитета, которые выработались при контакте с вирусом, они могут сохранятся в течение всей жизни даже после полного выздоровления. Показатели общего и биохимического анализов крови обычно в течение первых месяцев после окончания терапии приходят в норму, в некоторых случаях допустима более длительная нормализация (в индивидуальном порядке обсуждается с лечащим доктором).

Современные схемы лечения

Обсуждая современные схемы терапии, применяемые для лечения гепатита С, стоит делать поправку: в каждой стране зарегистрированы свои стандарты. Если говорить о терапии в общем, то в основном доктора руководствуемся ежегодно обновляемыми стандартами EASL (европейская ассоциация по изучению болезней печени).

В России, стандартными схемами лечения считаются двойная (Интерферон + Рибавирин) и тройная терапия (Интерферон+ Рибавирин+ Ингибитор протеазы (боцепревир/телапревир/симепревир)). Применение комбинации трех препаратов позволяет добиться выздоровления у тех групп пациентов, которые ранее получали стандартную двойную терапию, у которых случился рецидив инфекции, и выявлен неблагоприятный прогноз при генотипировании интерлейкина 28В. Также эта схема позволяет сократить длительность применения лекарственных препаратов и значительно повысить эффективность противовирусной терапии.

Активное развитие гепатологии способствовало появлению новых препаратов, новых схем терапии. Новая веха в противовирусной терапии открывается благодаря прямым противовирусным препаратам. Так называемая безинтерфероновая терапия, позволяет избежать целого ряда побочных эффектов, связанных с интерфероном.

Среди новых препаратов:

1) Ингибиторы протеазы NS3/4A: Симепревир, Телапревир, Боцепревир– используются в России, ABT-450, ACH-2684, Асунапревир, Данапревир, Фалдапревир, GS-9451, MK-5172, Совапревир, Ванипревир

2) Ингибиторы NS5A: ABT-267, ACH-3102, Даклатасвир, Ледипасвир, MK-874, PPI-668

3) Нуклеозидные ингибиторы полимеразы NS5B: Софосбувир, Мерицитабин, VX-135

4) Ненуклеозидные ингибиторы полимеразы NS5B: ABT-072, ABT-333, BMS-791325, Делеобувир, GS-9669, Сетробувир, VX-222.

Возможные комбинации терапии (рекомендации EASL 2014):

1 генотип: Пегилированный интерферон + Рибавирин + Симепревир/ или Софосбувир/или Даклатасвир, Софосбувир+ Симепревир/ или Даклатасвир, Софосбувир+ Рибавирин

2 генотип: Пегилированный интерферон + Рибавирин + Софосбувир, Софофсбувир + Рибавирин

3 генотип: Пегилированный интерферон + Рибавирин + Софосбувир, Софофсбувир + Рибавирин, Софосбувир + Даклатасвир

Побочные эффекты противовирусной терапии

Одним из самых тяжелых испытаний для пациентов при применении двойной противовирусной терапии становится развитие побочных эффектов. Количество и выраженность побочных реакций всегда индивидуально.

Первые инъекции интерферона сопровождаются развитием гриппоподобного синдрома (повышение температуры тела, озноб, боль в мышцах и суставах, потливость). Спустя месяц-второй постепенно развивается: утомляемость, головная боль, бессонница, раздражительность, депрессия, снижение аппетита, тошнота, местные реакции на инъекции, кожная сыть, зуд, одышка, сухость кожи и слизистых, сухой кашель и др.

При лабораторном обследовании: выявляют анемию, нейтропению, тромбоцитопению, нестабильность уровня трансаминаз и др.

Применение прямых противовирусных препаратов по количеству возникших побочных эффектов сопоставимо с другим неспецифическим лечением. Так, принимая простой аспирин или прямой противовирусный препарат, человек одинаково редко рискует получить головную боль, бессонницу, головокружение, боль в животе и др. То есть, симптомы настолько неспецифичны и редки, что связать их появление с применением безинтерфероновой терапии практически невозможно.

Коррекция побочных эффектов противовирусной терапии

Самое лучшее лечение – это профилактика, поэтому схема противовирусной терапии сопровождается строгими точками клинико-вирусологического контроля.

В первый месяц лечения пациенту желательно посещать клинику раз в неделю, далее достаточно контроля раз в месяц. Если доктор выявит существенные отклонений от нормы, то решается вопрос, о назначении дополнительной терапии для коррекции пробочных эффектов (противовиоспалительных препаратов, антигистаминных) или проводится снижение дозировок противовирусной терапии. Если устранить побочные эффекты не удается, а степень и выраженность побочных эффектов продолжает нарастать, противовирусную терапию приходится отменять.

Консультации
Наименование услугиСтоимость
Консультация профессора - первичная 3000 руб.
Консультация профессора - повторная 1500 руб.
Как проехать в клинику: