60-80% депрессий не попадают в поле зрения психотерапевта, психиатра и лечатся врачами общей практики . По мнению французского психиатра Y. Lecrubier, эти цифры еще выше и достигают 70-90%. Клинически очерченные депрессивные состояния встречаются, по данным разных источников, у 12-36% больных соматическими заболеваниями. При хронических соматических заболеваниях (сахарный диабет и другие эндокринные нарушения, инфаркт миокарда, карцинома, сердечно-сосудистая недостаточность и др.) риск развития депрессии еще выше и составляет 20-25%. В общемедицинской практике характерные депрессивные симптомы встречаются редко. Среди обратившихся за медицинской помощью врачами общей практики депрессия распознается только у каждого четвертого пациента, и только половине из них назначается адекватная терапия. Низкий уровень диагностики депрессий терапевтами связан, главным образом, с высокой частотой соматизации при депрессиях и частым развитием депрессии при различных соматических заболеваниях. Специально проведенные исследования показали, что наиболее часто у больных наблюдаются нарушения сна, усталость, ворчливость, снижение интересов и социальной активности, пониженная самооценка, чувство жалости к себе, трудности при необходимости сконцентрировать внимание, чувство безнадежности. К факторам риска развития депрессии относят предшествующие эпизоды депрессии, наследственную отягощенность расстройствами аффективного спектра, суицидальные попытки, женский пол, клиническую манифестацию заболевания в возрасте до 40 лет, послеродовой период, недостаток социальной поддержки, стрессовые жизненные события, соматические заболевания и токсикоманические зависимости.

Обычно все эти признаки уточняются в беседе с больным или его родственниками. Клиническое интервью с потенциально депрессивным больным - достаточно сложный процесс, требующий от врача терпения и определенного навыка. Более половины больных депрессией не осознают, что страдают каким-либо психическим расстройством, и предъявляют только соматические жалобы. Такие пациенты часто отказываются обсуждать с врачом свои душевные переживания, расценивая их как проявления слабости характера или следствие своих жизненных проблем.

Среди вегетативных симптомов при депрессиях нередко встречаются головокружения, нарушения сердечного ритма, сухость во рту, запоры. Другие частые проявления включают снижение аппетита с уменьшением массы тела, нарушения сна (в первую очередь, ранние пробуждения), ощущения боли, холода, сдавления, снижение половой потенции или фригидность и нарушения менструального цикла. Депрессия может проявляться болевыми и различными другими масками. При этом наиболее часто депрессивные больные в общемедицинской практике предъявляют неспецифичные жалобы на усталость, недостаток энергии, слабость, головные боли, диспептические расстройства, неприятные ощущения и боли в туловище и конечностях.

Взаимодействие депрессии и соматических расстройств возможно в четырех основных аспектах:

• Депрессия может проявляться в виде соматических расстройств (маскированные, соматизированные депрессии)
• Депрессия может быть следствием тяжелого соматического заболевания
• Депрессия и соматическое заболевание могут сосуществовать
• Депрессия может развиваться при приеме некоторых лекарственных средств

Соматизированные, маскированные или ларвированные депрессии характеризуются доминированием в клинической картине соматических и вегетативных симптомов. При этом характерная депрессивная симптоматика присутствует в стертом виде или отсутствует вовсе, а под соматической маской может скрываться эндогенная или психогенная депрессия. Наиболее часто в общемедицинской практике отмечаются депрессии с расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной систем, реже депрессии маскируются желудочно-кишечной симптоматикой. При этом больные предъявляют, в основном, жалобы на диспептические расстройства (сухость во рту, тошнота, рвота, метеоризм, запоры или диарея) и боли в области живота, иногда имитирующие клиническую картину «острого живота». Функциональные нарушения обычно проявляются различными дискинезиями (спазмы глотки и пищевода, дискинезии желчных путей, тонкого и толстого кишечника), спастическими или атоническими явлениями (спастический колит, атония толстого кишечника и др.).

К соматизированным депрессиям близка так называемая «депрессия истощения», которая обычно развивается как реакция на длительное эмоциональное напряжение. У мужчин такое напряжение чаще всего вызвано неразрешающимися конфликтами на работе или финансовыми проблемами, у женщин - неудачами в личной или семейной жизни (алкоголизация мужа, супружеская неверность и т.д.), одиночеством или двойной нагрузкой (работа и дом) вследствие развода. На начальных этапах депрессия проявляется, в основном, гиперестетическими и астеническими нарушениями (раздражительность, быстрая утомляемость, нарушения сна и др.), которые при усилении депрессии могут внезапно смениться психосоматической стадией, характеризующейся разнообразными сомато-вегетативными нарушениями. Психосоматическая стадия может затягиваться и продолжаться в течение нескольких месяцев и даже лет. При продолжении или усилении психического напряжения развивается третья стадия - манифестная или развернутая депрессия, которая с трудом поддается терапии.

Следует отметить, что, несмотря на сравнительную легкость достижения хорошего терапевтического результата при применении антидепрессантов, лечение соматизированной депрессии должно быть длительным (не менее 6 месяцев). Попытка преждевременной отмены препаратов приводит к рецидиву сомато-вегетативной симптоматики с возвращением прежней клинической картины. При возобновлении терапии для достижения эффекта иногда требуется применение более высоких доз антидепрессантов. После решения вопроса об окончании лечения отмену антидепрессанта нужно проводить очень медленно, это связано с тем, что при резкой отмене терапии у пациентов часто развивается обострение вегетативной симптоматики.

Нужно еще раз подчеркнуть, что терапия соматизированных депрессий должна быть комплексной и учитывать не только особенности депрессивных и соматических проявлений, но и профиль активности антидепрессанта. Не следует также забывать об активной психотерапии (установление доверительного контакта с больным, разрешение микросоциальных конфликтов, внимательное отношение к жалобам пациентов и разъяснение их природы, обучение релаксации и преодолению ситуаций психического напряжения, использования современных психотерапевтических методов и методик), симптоматической терапии и регулярном динамическом наблюдении за больным с целью быстрой коррекции лечения в случае изменения его состояния.